Les catastrophes

I-                  INTRODUCTION

Les catastrophes représentent de véritables changements, imprévisibles et brutaux de la réalité. Après un attentat, un accident, une agression, pour les personnes présentes comme pour les acteurs de l'urgence, la réalité peut basculer vers un monde de "souffrance"...

Les victimes et les différents intervenants des services de secours ont besoin d’un soutien psychologique, au moins dans deux circonstances: lorsqu’ils ont frôlé leur propre mort et lorsque, soumis à des stress intenses ou répétés par leur profession, ils risquent de présenter ultérieurement des troubles psychiatriques sévères ou de décompenser un équilibre psychologique antérieur précaire

Les aspects psychologiques prennent désormais une part prépondérante dans la gestion des accidents, des catastrophes ou des actes de violence. Il s'agit en effet de situations où les personnes concernées, de même que les sauveteurs, sont soumis à des pressions psychiques immenses.

L'expérience montre qu'une intervention psychologique « précoce » peut protéger ces personnes contre l'apparition de séquelles psychiques. Ainsi les victimes indemnes en apparence nécessitent-elles un accompagnement psychologique d'urgence au même titre que les blessés physiques.

Répondre aux besoins psychologiques des populations sinistrées est devenu un volet essentiel de l’assistance humanitaire internationale. La nécessité d’une telle approche est étayée par les travaux de recherche qui montrent que les personnes ayant survécu à des catastrophes sont plus exposées que les autres aux troubles physiques et psychologiques, aux désordres mentaux et aux comportements antisociaux.

La santé est un état complet de  bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité (OMS, 1948) ; elle est un droit inaliénable de tous les peuples sans distinction de race, de religion, de couleur, de nationalité, de sexe ou d’origine.
        Le soutien psychologique peut être adapté à des besoins et à un contexte particuliers et doit répondre aux besoins psychologiques et matériels de ceux qui en sont l’objet, en particulier les populations sinistrées ainsi que les volontaires et le personnel humanitaire, en les aidant à accepter la situation et à y faire face.
        Lorsqu’il s’emploie à assurer le bien-être psychologique d’une population, le programme de soutien psychologique doit prendre en compte des éléments tels que les ressources humaines au niveau local, le renforcement des capacités, le renforcement de la résilience, le travail en réseau, la sensibilisation et la coordination avec les autres intervenants.

II-                DEFINITION

Défini comme l' "Ensemble des moyens et des attitudes qui permettent à un volontaire, professionnel ou non professionnel de la santé mentale, d'apporter son aide à une personne en difficulté psychologique avant, ou indépendamment des propositions de soins médicalement indiqués", le soutien psychologique ne doit pas être considéré comme une spécialité, mais s'intégrer à toutes les opérations de secours. Il s'agit de " traiter le blessé , pas seulement la blessure ".

Le soutien psychologique se fonde sur l'écoute de la personne en difficulté, dans le respect de son individualité, de sa culture, de ses rites et de ses croyances.

Il s'agit d'apporter un réconfort moral, de laisser à chacun le temps d'exprimer sa souffrance et de commencer à l'accompagner dans son " travail de deuil ". En l'absence de symptômes manifestement pathologiques, la " médicalisation systématique " n'est pas nécessaire. Son abus peut même avoir, dans certains cas, des effet néfastes.

III-              LES OBJECTIFS DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Le soutien psychologique est un élément essentiel du travail des spécialistes de l'urgence. Toute intervention génère en nous une réaction physiologique plus ou moins importante. Cette réaction que l'on pourrait qualifié "d'excitation" ou de "mobilisation nos forces" nous permet d'effectuer la mission sur laquelle nous sommes engagés. Certaines interventions sont cependant plus difficiles que d'autres, et naturellement ces interventions restent plus marqués que les autres dans notre mémoire, et à chaud il est vrai qu'entre sauveteurs nous reparlions de ces interventions. Cela nous permet de "relâcher la pression"...Parfois cela nous aide également à nous rendre compte que nous avons correctement fait notre travail malgré de la déception ou de la frustration... Entre sauveteurs une "bonne discussion" après une intervention ça fait parfois du bien...
     Tout au long d'une carrière, un sauveteur va croiser de nombreuses interventions difficiles... A certains moments, il sera également impliqué dans des situations extrêmement éprouvantes... mais cette fois la réaction physiologique normale que nous éprouvons à chaque intervention sera beaucoup plus forte, plus brutale et plus déstabilisante. Cette réaction de stress peut alors nous dépasser... et les discussions entre sauveteurs ne suffisent plus pour décompresser...

       Le soutien psychologique a alors pour objectif de favoriser de permettre aux mécanismes d'évacuations du stress de se remettre en marche. Le soutien psychologique vise donc tout simplement à remettre en service des mécanismes qui viennent d'être saturés par le stress afin de permettre aux victimes et aux sauveteurs d'éviter d'être frappés à plus ou moins long terme par les effets néfastes du stress.
       

L'aide psychologique d'urgence vise trois objectifs:

1.    premièrement, en amont des événements, préparer les sauveteurs à assumer des situations difficiles,

2.    deuxièmement, accompagner l'intervention par des mesures appropriées,

3.     troisièmement, fournir après l'intervention un soutien efficace afin d'éviter des séquelles durables.

4.     favoriser un retour rapide à la normale au niveau psychologique (cognitif), émotionnel et comportemental, expliquer le processus de deuil et prévenir les risques d’apparition du syndrome de stress post traumatique.

IV-            LES MOYENS ET LES METHODES

Le soutien psychologique apparaît nécessaire chez les victimes et les sauveteurs dans deux circonstances:

·        quand leur propre vie a été mise en jeu et qu’ils ont échappé de peu à la mort;

·        quand ils ont été soumis à des stress psychologiques intenses .

1.    Sentiment de mort imminente

.

Cette situation relève d’un soutien psychologique immédiat ayant pour objectif:

·        de le réintégrer dans une société normale et structurée, avec ses règles et ses rites, lui faire saisir que la situation d’exception qu’il a vécu n’est plus, que la société qui l’accueille est bienveillante et est à son écoute;

·        de permettre la parole, le récit, qui va dédramatiser la situation.

Elle relève aussi d’un soutien psychologique post-immédiat qui devra être organisé dans la semaine qui suit l’événement et aura pour objectif:

·        d’évaluer la profondeur du traumatisme psychologique subi;

·        d’évacuer émotions intenses, sentiments de n’avoir pas été à la hauteur, sentiment de culpabilité;

·        de réaliser que dans des situations exceptionnelles il est normal de ressentir des émotions, qu’éventuellement toute l’équipe a eu les mêmes sentiments, qu’il n’y a pas a en avoir honte.

2.    Stress intense et accumulation des stress

Dans une certaine mesure, l’apparition de troubles secondaire a l’état de stress post traumatique chez les victimes et surtout chez les sauveteurs  peut être prévenue par:

·        la sélection à l’incorporation et la surveillance lors de la période probatoire précédant la titularisation;

·        l’éducation du citoyen par l’école et la famille, le soutien familial étant parfois la meilleure défense contre le stress;

·        l’information sur le traumatisme psychologique, ses conséquences, les éléments de vulnérabilité;

·        la formation professionnelle initiale et continue, car la tache à accomplir et le sentiment du devoir nous rendent moins vulnérables;

·        l’entraînement, qui renforce le travail collectif et l’esprit d’équipe et permet l’accomplissement automatique de gestes techniques corrects.

3.    Autres moyens plus structurés

Des traitements dérivés des thérapeutiques cognitivo-comportementales ont été proposés.

Ces mesures comprennent deux types de thérapeutiques complémentaires:

·        le defusing, qui est un traitement immédiat, informel, consistant simplement en l’écoute du récit fait par les intervenants, s’ils éprouvent le besoin d’en parler, et en le dépistage de ceux qui ne veulent pas parler et paraissent se replier sur eux-mêmes et se réfugier dans le silence; il peut être fait en fin d’intervention, sur les lieux, ou mieux dès le retour dans un lieu sécurisé et convivial; il devrait être pratiqué par n’importe quel membre du service de santé l’équipe de sauvetage et même éventuellement par l’encadrement technique, en veillant dans ce cas-la à ne pas donner à ce récit la coloration d’une recherche de responsabilité ou de débriefing technique d’une intervention qui s’est mal passé: il est absolument impératif de bien séparer le coté technique du coté vécu émotionnel et soutien psychologique;

·        le débriefing, traitement post-immédiat, beaucoup plus formel et organisé, va consister en une séance collective dans la semaine qui suit l’événement, dans un lieu sécurisé, neutre et convivial, a partir du 3ème jour pour s’éloigner du stress dépassé et avant le 8ème jour, pour garder encore le souvenir du vécu de l’intervention et éviter la pollution de son vécu par celui des autres, réunissant tous les intervenants, en présence de deux membres du service de santé, l’un jouant le rôle d’animateur, l’autre celui d’observateur; le nombre de 12 participants est un maximum - au cas ou il y en aurait plus, prévoir deux groupes.

Chaque participant doit faire son récit en entier, ne pas garder, à la fin de la séance, le sentiment de ne pas avoir été écouté. L’animateur l’incite à raconter non seulement les faits, mais au-delà, ce qu’il a ressenti, ses émotions,  au moment de la catastrophe et dans les minutes qui ont précédé l’intervention et aux différentes phases de celle-ci.

L’objectif de la séance va être de:

·        transformer le ressenti émotionnel en mots, pour en diminuer l’impact;

·        faire prendre conscience à tous les participants qu’il est normal de ressentir des émotions dans certaines circonstances;

·        confirmer que “la société” les prend en charge et ne les abandonne pas.

A l’issu de la séance une information est donnée sur le risque de “syndrome psycho traumatique” et, sur ses premiers signes, les moyens de contacter ultérieurement les animateurs sont laissés à tous.

Il existe une polémique sur l’intérêt réel de ces techniques, surtout sur la manière dont elles sont pratiquées aux Etats Unis, où le débriefing est systématique à chaque retour d’intervention. Il est compréhensible que, devenant alors une routine, elles perdent de leur impact psychologique et n’amènent que des réponses purement formelles et conventionnelles. Ces techniques doivent être des techniques d’exception répondant à des événements exceptionnels.

Le débriefing doit passer par sept phases:
1. phase d’introduction: l’un des animateurs rappelle les principes et les règles du débriefing;
2. phase de description: chaque participant décrit les événements tels qu’ils se sont déroulés ainsi que son rôle;
3. phase de réflexion: chaque participant révèle ses pensées, ses sensations et ses impressions sensorielles;
4. phase de réaction: l’animateur fait ressortir émotions et sentiments du récit de chacun et les fait comparer à ceux des autres participants;
5. phase des symptômes: chaque participant décrit ses changements de comportement depuis l’événement ainsi que les manifestations somatiques;
6. phase d’enseignement: l’animateur résume les pensées, les sensations, les émotions et le vécu de tous les participants, faisant ressortir les similitudes pour les “normaliser”; il brosse un tableau sommaire des risques psychologiques ultérieurs et en propose le suivi;
7. phase de conclusion: l’animateur répond aux questions du groupe, indique les stratégies de suivi possibles, et propose ensuite une conversation à bâtons ropus autour d’un verre.

q                   Ledébriefing émotionnel (critical incident stress debriefing (CISD)) doit être conduit dans les deux ou trois jours qui suivent l’événement. En privilégiant une démarche collective, ce debriefing émotionnel réunit tous les survivants de la catastrophe, dans une pièce tranquille, au sein de la délégation. Un leader de groupe (en l’occurrence le médecin du siège) précise deux règles : chacun garde la liberté de s’exprimer ; tout ce qui sera dit restera confidentiel. Le leader souligne aussi sa préoccupation prioritaire : permettre à chacun de raconter son vécu de l’incident et de transmettre ses émotions à tout le groupe. Progressant alors d’étape en étape, le leader cherchera à obtenir le récit précis et détaillé des faits, l’évocation des pensées et des réflexions de chacun, puis, une description des réactions émotionnelles et des symptômes qui subsistent après le traumatisme (tels que troubles du sommeil, état d’angoisse ou d’excitation, flash-back répétitifs). Finalement le leader souligne le caractère normal de ces réactions de stress et, pour tout le groupe, envisage le futur. Cela peut être la poursuite des activités, une période de repos ou un retour au siège. Un tel exercice permet d’identifier celles et ceux qui auraient besoin d’un soutien individualisé.

4.    Le stress post-interventionnel (chez les sauveteurs)

Le " traitement " spécifique du stress post-interventionnel est le débriefing. Il représente l’élément central du traitement post-traumatique.

Son but est de réduire l’apparition des troubles psychologiques en favorisant une meilleure compréhension de l’événement traumatisant ainsi que des réactions des intervenants. Il vise à :

·        atténuer le constat d’échec éventuel

·        faire prendre conscience de la normalité des réactions émotionnelles

·        favoriser la maîtrise des émotions par la catharsis, ou réactualisation des émotions

·        tendre à la résolution des tensions de groupe

·        aider à la conclusion psychologique de la mission

·        permettre de détecter les sujets à conforter

Le débriefing doit se faire au plus tôt après l’intervention et être considéré comme une étape normale suite à une intervention " lourde ".

L’idéal serait, en fait, d’inclure le débriefing psychologique dans les démarches post-interventionnelles,

Il s’agit donc de réunir l’ensemble des intervenants dans un local placé au calme. On les avertit ensuite que le débriefing n’est pas une thérapie de groupe, ni un traitement en tant que tel. Son rôle est avant tout préventif.

Il ne s’agit pas non plus de faire le bilan des réactions psychologiques des individus dans le but de communiquer des informations à la hiérarchie par exemple. La notion de confidentialité est essentielle.

De même, il est précisé que le débriefing n’est pas un tribunal, chaque participant est invité à parler de lui-même et non pas des autres collègues.

Le débriefing se fait en trois temps

Dans un premier temps, l’animateur va favoriser une expression en groupe des émotions et de l’intensité du stress vécu. C’est la phase dite de rappel des faits, au cours de laquelle chacun va relater son vécu de l’événement, mais surtout son ressenti, ses peurs ses émotions, ses doutes... Les réactions psychologiques sont trop souvent tues, de peur qu’elles puissent être perçues par l’entourage comme anormales, susceptibles de révéler une inaptitude. A ce stade, on insiste sur la normalité des réactions émotionnelles ressenties au cours de l’intervention. Chacun va se rendre compte que ses émotions ont été partagées par d’autres collègues. Il est possible de parler de sa peur, de ses angoisses, sans qu’un jugement de valeur puisse être émis par les leaders ou le groupe.

L’animateur du débriefing va ensuite installer une discussion sur les symptômes des intervenants. C’est la deuxième étape du débriefing. Sont passées en revues les pensées de chacun durant l’intervention. Revivre une situation traumatisante amène le sujet à reproduire, par exemple, des peurs des angoisses qui vont influencer ses comportements et, surtout, ses prises de décisions. Il est alors essentiel de repérer ces phénomènes pour aider la personne à se libérer des conséquences perçues comme néfastes de l’événement.

Là encore, on insiste sur le caractère normal de ces réactions.

Il s’agit ensuite d’aider le groupe à mobiliser de nouvelles ressources afin d’affronter d’autres situations critiques. Toute crainte quant à la répétition de la situation vécue doit être écartée. Insister sur les stratégies adaptées que l’équipe est parvenue à mettre en place pour affronter la crise est important. Pourront ensuite être répertoriées d’autres stratégies paraissant plus efficaces, qui renforceront les aptitudes au " coping " du groupe, tant sur le plan individuel que collectif.

Un premier débriefing du leader est parfois effectué dans le but d’identifier les stratégies de "coping" de son groupe. Ces informations seront essentielles au travail de mobilisation des ressources qui viendra en quelque sorte conclure le débriefing.

Cette rencontre permettra en outre d’évaluer le degré de support social du groupe. Des conseils le favorisant pourront être prodigués au leader. Les troubles psychologiques sont moins nombreux dans les groupes où le support social est de bonne qualité.

Seront ainsi abordés les problèmes de cohésion au sein de l’équipe, la capacité de chacun à verbaliser ses émotions, la gestion des conflits...

Lorsque des troubles conséquents semblent installés, le débriefing peut ouvrir la voie à une action curative de type psychothérapique, basée sur un certain nombre de techniques dont l’efficacité n’est plus à démontrer.

Voici tout d'abord les règles de base du débriefing :

·        Le débriefing n’est pas obligatoire.

·        Personne n’est obligé de parler.

·        La confidentialité sera gardée, par les membres du groupe, sur ce qui aura été dit ou entendu. Chacun se garde d’en parler en dehors du groupe.

·        Chacun parle en son nom propre.

·        Le débriefing n’est pas le lieu des critiques envers d’autres membres du groupe.

·        Le débriefing durera le temps qu’il faut. Il peut prendre plusieurs heures si nécessaires.

Le débriefing psychologique a pour objectif de faire le point sur le vécu d’une personne ou d'une équipe confrontée à un événement brutal particulièrement difficile à vivre comme un accident grave sur intervention par exemple. Il permettra d’évacuer le « trop plein de pression » accumulé durant les événements. Le psychologue de l’équipe de sauvetage qui gérera le débriefing donnera également quelques conseils pour mieux vivre avec ce qui vient de se passer.

5.    En général

Accompagnés de psychologues et de psychiatres, les volontaires feront du porte-à-porte aux côtés des équipes médicales. Sans parler de santé mentale, cela risque de constituer des barrières, ils demanderont aux gens s'ils avaient perdu un proche, s'ils avaient mal au ventre, à la tête.". Et les problèmes feront surface: les enfants qui font pipi au lit, les cauchemars, le cœur qui bat la chamade, les états dépressifs, la peur que cela recommence.

Des principes simples sont appliqués. Il faut offrir aux gens l'occasion d'exprimer leur souffrance, faire preuve d'empathie, expliquer que leurs réactions sont normales et donner des informations claires, car les rumeurs aggravent le stress. Lors du premier passage, on demande, pour les cas les plus graves, un traitement spécialisé. Pour les autres, il y aura des visites de suivi et, surtout, des réunions communautaires, où les membres du groupe partagent leur vécu. Il ne s'agit pas de traitement, mais bien de prévention: avoir une chance de s'exprimer évite souvent des complications ultérieures.

V-               SUGGESTIONS

Pendant la plus grande partie du siècle dernier, les organisations engagées dans les secours d'urgence ont répondu à quatre besoins fondamentaux des populations sinistrées: nourriture, eau, abri et santé physique. C'est seulement au cours des deux dernières décennies qu'on a commencé à se préoccuper véritablement du bien-être émotionnel, lequel a graduellement été reconnu comme un cinquième besoin essentiel de l'individu.

Et, à l'aube du nouveau siècle, la prise de conscience de ce besoin se traduit par l'intégration progressive de services de soutien psychologique au sein des organisations humanitaires. Les responsables des politiques comme les donateurs doivent désormais tenir compte du fait que les chocs émotionnels et autres traumatismes provoqués par les situations de crise constituent à terme une sérieuse entrave aux efforts de relèvement. Plus vite on intervient sur le plan psychologique, plus vite les communautés affectées redeviennent autosuffisantes et aptes à contribuer à leur propre reconstruction.

Conscient de cette douloureuse vérité et du caractère primordial de la prise en compte des réactions de stress face à un évènement exceptionnel,  une Unité de Secours Psychologique (USP) devrait se mettre en place ayant pour missions: la prévention du risque stress, le soutenir psychologique dans les situations critiques aussi bien des victimes que les sauveteurs, et rechercher de nouvelles méthodes permettant aux sauveteurs de faire mieux et plus facilement cette mission noble de secours pour laquelle ils se dévouent