السبت، 16 فبراير 2013

ذات الرئة الناتجة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية:

المتكيسة الرئوية الجؤجؤية هي جرثومة متعلقة بالأولي توجد بصورة سوية بالرئتين كمطاعم. قبل جائحة الإيدز كانت نادراً ما تكون متورطة كممراض بشري. إلاّ أن أكثر من 80% من مرضى الإيدز على الأقل يتعرضون لذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية وهي الظاهرة البدائية الأكثر تواتراً للمتلازمة. التكاثر السريع للجراثيم في بؤرات كيسية في الجدران الحاجزية السنخية عبر كافة الرئتين سرعان ما تحرض تفاعل تليفي غير معكوس.
رغم الوعي الأعظم والتطور التقني في التشخيص المبكر للمرض والتطورات الهامة في المعالجة والتدبير العلاجي الوقائي لا تزال تسبب ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية وفيات أكثر من أي عدوى انتهازية أخرى.
الأعراض الأولى للمرض غالباً ما تتنامى بصورة مخاتلة من الصعب رؤيتها.
المرضى الذين لديهم اختطار يجب مطالبتهم بإعطاء تقرير عن قصر النفس المتزايد أو السعال بصورة سريعة. أحياناً تظهر الأشعة السينية انصباب واسع، عقيدات أو فجوات ولكن في الظاهرة الأولى قد تكون سوية بشكل مضلل. عندما يكون عملياً، يجب القيام بمحاولات لتعرفت على الجرثوم الذي يمكن مشاهدته في لطخات من البغلم محضرة بصورة خاصة أو في غسولات سنخية قصبية.
المعالجة: المعالجة الفموية أو الوريدية: سلفاميتوكسازول / تري ميثوبريم أو تسريبات وريدية لمركب بينتا ميدين إيزوتيونات تكون على الأغلب فعالة عند إعطائها في مراحل مبكرة. علامات التحسن قد لا تكون واضحة قبل 4 – 8 أيام وهنالك حاجة لإستمرار المعالجة عندما يكون ممكناً لفترة 3 أسابيع على الأقل. كلا البنتاميدين والسلفاميثوكسازول / تري ميثوبريم يترافقان بصورة خاصة بحدوث تأثيرات سمية عالية في مرضى الإيدز وسلفاميثوكسازول كما هو الزيدوفودين هو كابت للنقي.

عندما لا يكون التحسن واضحاً بعد 4 – 8 أيام غالباً ما يتحول الأطباء لأدوية أخرى أو إعطاء كلاهما بآن واحد. الأدوية الإضافية المرشحة هي الآن موضع التقييم. هنالك خبرة تبعث على الأمل رغم أ،ها محدودة قد تم التوصل لها حديثاً بالنسبة لمركب Eflornithine. وهو مبيد للمثقبيات، يثبط استقلات الأورنيثين وتريمتركسات وهو مضاهئ لميثوتركسات الذواب بالدسم والذي هو مثبط فعال لإنزيم ديهيدروفولات ريدوكتاز في المتكيسة الرئوية الجؤجؤية.

الأيام القليلة الأولى من المعالجة المضادة للجراثيم تكون حرجة لأن تفكك كثير من الطفيليات الميتة تزيد من شدة العملية الالتهابية الموجودة وتسبب تردي نقص التأكسج. إلا أن اختطار الموت في هذه المرحلة يمكن إنقاصه كثيراً إذا أعطي ستيروئيد قشري (بريد نيزولون فموي، أو عندما يكون ضرورياً، ميثيل بريد نيزولون وريدي) أعطي بنفس سرعة بدء المعالجة المضادة للجراثيم، إذا كان توتر الأوكسجين الشرياني للمريض أقل من 70 مم زئبقي. إعطاء بريدنيزولون فموياً بجرعة 40 مغ مرتين يومياً لمد 5 أيام يتبعه 40 مغ يومياً لمدة 5 أيام ومن ثم 20 مغ يومياً لمدة 10 أيام لم يزد بصورة مثبتة حساسية المرضى لإلتهابات انتهازية أخرى مع استثناء ممكن لداء المبيضات ومرض فيروس الحلأ ألفا.

الإتقاء (الوقاية): بصورة مثالية كل مريض عولج بنجاح لذات الرئة الناجمة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية أو الذي لديه تعداد 4 + لمفاويات أقل من 200/مم3 يجب أن يتلقى وقاية مستمرة معظم التقديرات تضع معدل 3 أشهر للنكسات بين المرضى الذين لا يتلقون معالجة اتقائية بنسبة 10 – 40%، وحوالي واحد في الخمسة من مثل هذه العارضات تكون مميتة. وحديثاً وضع الاعتماد بصورة كبيرة على سلفاميتاكسازول / تري ميثوبريم إلاّ أن تحملهما كان سيئاً في كثير من المرضى. بينتاميدين شديد السمية لا يمكن إعطاؤه وريدية للوقاية إلاّ أن كثيراً من سميته الجهازية يمكن تجنبها باستعمال تركيب ضبوب متوفر الآن عن طريق الاستنشاق إلى داخل الرئتين، الاستنشاقات شهرياً تنقص بصورة كبيرة اختطار عودة العدوى. ولسوء الحظ ترافق استعمال البنتاميدين الواسع الانتشار بشكل ضبوب بارتفاع بالعدوى خارج الرئوية بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية. بالإضافة إلى ذلك حصل قلق حديثاً بأن المقاومة للأدوية المضادة للجراثيم قد تظهر في جراثيم معزولة من المتكيسة الرئوية الجؤجؤية أن قد تطور عوامل الفوعة تساعدها على إحداث المرض في المسنين وفي مجموعات جديدة أخرى.
السل الرئوي: هنالك مؤشرات على ولادة جديدة للسل بكل مكان حيث ينتشر الإيدز. بين مرضى عدوى المتقدم بسبب المرض وفيات كثيرة. حوالي نصف الحالات يظهر فيها مرض خارج رئوي وآفات رئوية غالباً ما تكون لانمطية. رشيحات وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب في الفصوص السفلية تكون أكثر شيوعاً من آفات الفصوص العلوية وفجواتها.
لا يوجد دليل حتى الآن على وجود أنماط لا نموذجية لمقاومة المضاد الحيوي في جراثيم معزولة من المتفطرة السلية في مرضى الإيدز. تشير معطيات استفادية محدودة في الولايات المتحدة إلى أن معدلات فشل المعالجة والنكس عقب معالجة مضادة للسل قياسية تكون متقارنة مع تلك المنتشرة في السكان بشكل كبير، رغم أن حدوث تفاعلات ضارة قد يكون أعلى بصورة كبيرة. بين المرضى الذين يلتزمون بالخطة العلاجية الموصوفة، ينتج عن المعالجة الاعتيادية تعقيم سريع للبلغم وتحسن بالتصوير الشعاعي وتكون معدلات النكس منخفضة. تبدأ المعالجة عادة بإعطاء مركب إيزونيازيد، ريفامبيسين وبيرازيناميد. ولمنع النكس يحاول كثير من الأطباء السريريين الاستمرار بالمعالجة بصورة غير محدودة إلاّ إذا حالت دون ذلك السمية الدوائية. هنالك دراسات آخذة بالتقدم للتقييم الكامن لمختلف الأنظمة العلاجية في المعالجة الكيميائية الوقائية الرئيسية.
داء النوسجات وداء الأكريات الفطاري:
في مناطق حيث تكون جراثيم النوسجة المغمدة والكروانية اللدودة مستوطنة، يكون لدى مرضى اختطار داء النوسجات المنتشر وداء الأكريات الفطاري. وخلافاً لذلك تكون في الأشخاص الأصحاء مثل هذه الالتهابات إما دون المستوى السريري أو تحد نفسها بنفسها داخل الرئتين.
غالباً ما تكون الأعراض البدئية غير نوعية إلاّ أن الاكتناف الرئوي متميز بواسطة السعال، الحمى، الوعكة ونقصان الوزن وتتأكد بالدليل الشعاعي للرشيحات الخلالية الرئوية. يمكن أن تكون بارزة. الغثيان والقياء والإسهال تكون شائعة والانتثار دموي المنشأ يؤدي في النهاية إلى صدمة التهابية نهائية. يعتمد التشخيص على إيضاح الجرثوم في غسولات سنخية قصبية، مواد خزعية أو مزارع من الدم أو نقي العظم إلاّ أنه في مرضى عنيدين بشدة المعالجة البدئية تكون مبررة على أساس المشاهدات السريربة والاختبار الإيجابي للضد المصلي.

أمفوتيريسين ب بجرعة إجمالية 2 – 3 غم قد وفر حتى الآن فقط أملاً بالتحسن السريري. لإنقاص اختطار النكس الفوري فإن ذلك يتطلب الاستمرار بالمعالجة لفترة غير محدودة بمركب كيتوكونازول أو بجرعات أدنى من أمفوتيربسين ب.
الاضطرابات العصبية: 20% من المرضى يحدث لديهم اضطرابات عصبية، ينتج بعضها عن تأثير التهاب دماغي مباشر لـ HIV وفي حالات أخرى ينجم عن آفات ورمية وخاصة أورام لمفية. إلاّ أن معظم الحالات تنتج عن التهابات انتهازية. التهاب الدماغ بالمقوسات يفسر معظم الآفات البؤرية بينما بفيروس المضخم للخلايا وفيروسات الحلأ ألفا (فيروسات الحلأ البسيط) تكون نسبياً بصورة نادرة متورطة. التهاب السحايا المهدد للحياة ينجم عن المستخفية المورمة وأحياناً عن داء الأكريات الفطاري أو التورم السلي.

داء المقوسات: المقوسة الفوندية، طفيلي من الأوالي في ذوات الثدي، ينتقل عندما تفرغ البيضة المتكيسة من حيوانات أليفة منزلية أو تكون موجودة في لحم غير مطهي بصورة كافية عند تناوله. تدخل الأشكال المغيرة إلى مجرى الدم لتصل إلى الدماغ، القلب والرئتين حيث تشكل كراسات كيسية تبقى كامنة إلا أنها تبقى عرضة لعودة التنشيط طول الحياة في المضيف. في كثير من المجتمعات، يحصل معظم الناس على العدوى في مطلع سن البلوغ وإلا فإن الأشخاص الأصحاء لا يتنامى فيهم سريرياً مرض واضح، إلا أنه في مرضى HIV يسبب داء المقوسات تورطات خطيرة.
    * • قد تنتج العدوى الرئيسية التهاب دماغ تنخري بؤري وأحياناً، التهاب الشبكية والمشيمية والتهار رئوي نتيجة تكاثر غير مقيد لاتاريف بيضوية أو هلالية سريعة التكاثر.
    * • إعادة تنشيط الأتاريف البطيئة التكاثر الخامدة ينتج علامات عصبية في 30% من مرضى الإيدز، الخذل الشقي، الإضطرابات المعرفية، النوبات وعلامات أخرى توحي بنزعة لإنماء آفة تشغل حيزاً داخل الدماغ بصورة دون الحاجة في عدة أسابيع وتترافق أحياناً بأعراض اعتلال دماغي منتثر. يمكن أن يكون الصداع والحمى أعراضاً بارزة إلاّ أن التخريش السحائي نادراً. عادة تكون التغيرات في السائل الدماغي الشوكي غير نوعية.
    * • الانتقال الخلقي للمقوسة الغوندية يمكن أن يحصل كعاقبة العدوى كامنة أو عدوى جديدة رئيسية في الأم: يحرض الطفيلي في كثير من الحالات الإجهاض التلقائي أو وفاة الجنين. يكون الأطفال المولودين مع أعراض العدوى بصورة عامة عليلين بشدة وغالباً مع متلازمة مميتة بصورة كامنة تتميز بموه الرأس. تضخم طحالي كبدي مع يرقان، تخلف عقلي والتهاب المشيمة والشبكية. المرض الخلقي الذي يصبح واضحاً فقط في وقت متأخر في الحياة يكون عادة أقل شدة إلاّ أن التخريب العيني أو العصبي شائع.

الوقاية: يمكن إنقاص اختطار سراية المرض إذا طهي اللحم بصورة كافية وإذا كانت الخضار والفواكه مغسولة بعناية قبل تناولها.
المعالجة: التشخيص المرضي النسيجي لإلتهاب الدماغ بداء المقوسات يجب التأكد منه عندما يكون ممكناً، لأن الحالات غير المعدية تتضمن الورم اللمفي وساروكوما كابوسي واعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤرات قد يسبب أيضاً آفات عصبية بؤرية. الاختبارات المصلية ذات قيمة محدودة وزرع الجراثيم من مادة الخزعة قد يستغرق عدة أسابيع. غالباً ما يكون من الضروري بدء المعالجة بصورة تجريبية وأحياناً على أساس الصور المقطعية التي تبين آفات منعزلة متعددة داخل الدماغ مرتبة بصورة نمطية في تشكل حلقة.

مرضى المشبته بإصابتهم بداء المقوسات بما فيهم الأطفال والنساء الحوامل المعتلين بشدة يجب أن يتلقوا بيريميتامين Pyrimethamin بمشاركة سلفوناميد (عادة سلفاديازين) كلا الدوائين يخترقان إلى السائل الدماغي الشوكي بتراكيز فعالة علاجياً. هنالك حاجة لإعطاء جرعات عالية نسبياً رغم زيادة حساسية المرضى للتأثيرات الضارة وعدم قدرة كثير منهم على تحمل المعالجة لأكثر من 6 أسابيع. نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات والطفح هي أعراض شائعة. كالسيوم فولينات الذي يعاكس اعتراض استقلاب الفولات في خلايا ذوات الثدي دون أن يؤثر على النشاط المضاد للحيوانات الأوالي، يجب إعطاؤه كل ثلاثة أيام لإنقاص اختطار فقر الدم. يجب أن يبقى المرضى أيضاً مميهين بصورة جيدة لأن السلفاديازين له انحلال سيء في البول.

استعمل بيريميثامين لوحدة في مرضى لديهم عدم تحمل للسلفوناميدت بجرعات أكبر من الجرعات الموصى بها بصورة سوية بعدة مرات إلاّ أن مثل هذه الأنظمة تترافق باختطار أعظم لتخميد نقي العظم. كليندامايسين في الوريد استعمل أيضاً في هذه الحالات. إلاّ أنه وبينما يكون فعّالاً في معالجة التهاب الشبكية والمشيمة تبقى قيمته في التهاب الدماغ بالمقوسات غير مؤكدة.
وبسبب شدة داء المقوسات والمعدل المرتفع للانتكاس فإن معالجة مخمدة بجرعات يومية أقل من بيريميثامين وسلفاديازين يجب أن تستمر لفترة غير محددة بعد المعالجة الرئيسية الناجحة عندما يكون ذلك عملياً.

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق