خمج النفاس . Post partum Infection

إن ظهور الخمج في مرحلة النفاس هو نسبياً سبب متكرر ونادراً ما يكون سبباً للوفاة الوالدية في الممارسة التوليدية اليومية

- عوامل عدة تعرّض للالتهابات النفاسية ومن ضمنها صحة المريضة العامة. وأمراض باطنة أخرى متزامنة مع فترة الحمل, والحالة المناعية للمريض, وبالطبع ظهور التهاب متزامن مع فترة الحمل، أيضاً نوع الولادة هو نفسه عامل هام في حدوث الالتهاب النفاسي (فبعد الولادة الطبيعية نسبة حدوثه أقل بكثير من نسبة حدوثه بعد الولادة القيصرية) - نسبة حدوث الخمج تتراوح 10% وربما ترتفع حتى 50% في بعض المناطق من العالم وهذا يحدده نوع الولادة ووجود عوامل أخرى تزيد من نسبة الالتهاب.

انظر الجدول 1

المتعضيات الشائعة المترافقة مع الالتهاب الحوضي

لا هوائيات			هوائيات
سلبية الغرام	إيجابية الغرام			سلبية الغرام	إيجابية الغرام
Bacteroids	Peptococcus			E.coli	Staphylococcus
	Peprostreprococcus			Proteus	Strptococcus(A.B)
	Clostridium			Klebsiell	Enterococci (groupld streptocacci)

(1-1)

■ العوامل التي تعرّض للالتهاب النفاسي

أمومية:

- السمنة أو البدانة.

- الانتماء إلى طبقة فقيرة في المجتمع.

- فقر الدم.

- وجود حالة تثبيط مناعي.

- أمراض مزمنة (سكري).

-التهاب المهبل وخاصة الـ Bacterial raginosis .

■ مترافقة مع المخاض والولادة

- تمزق الأغشية الجنينية.

- الالتهاب الأمنيوسي.

- تطاول فترة المخاض.

- الكشف الحوضي المتعدد خلال فترة المخاض.

- مراقبة الجنين أثناء المخاض باستعمال جهاز ضمن الرحم أو استعمال جهاز قياس الضغط داخل الرحم.

- الولادة القيصرية خاصة إذا كانت بعد مخاض غير طبيعي.

■ تعريف الترفع الحروري النفاسي هو أي ترفع حروري يصل إلى درجة حرارة 38ْ C أ و أكثر ويتكرر لمرتين خلال العشرة أيام الأولى ماعدا الـ24 ساعة الأولى بعد الولادة شريطة أخذ درجة الحرارة عن طريق الفم بمعدل 4مرات يومياً، وبهذا التعريف يمكن أن نميز بين ارتفاع الحرارة البسيط الناتج بعد الولادة (خاصة ذوات الحمل في سن متأخر والمفترض  أنه ناتج عن   احتقان الثدي).   

■ تقيم حالة مريض ذي الترفع الحروري النفاسي :                                                           

إن ترتيب مناطق الخمج النفاسي هو لحد ما متوقع بعد الولادة الطبيعية أو الولادة الجراحية.

- في اليوم الأول: بعد العملية القيصرية فإنّ الاختلاطات التنفسية هي سبب شائع لارتفاع الحرارة. (ذات رئة, انخماص الرئة).

- وفي اليوم الثاني: بعد العملية القيصرية: إنتان المجاري البولية (التهاب المثانة, التهاب الحويضة والحالب).

- وفي اليوم الثالث: جرح العملية القيصرية (التهاب الجرح السطحي, التهاب القميص التنخري).

- وفي اليوم الرابع: التهاب الوريد الخثري في الأطراف السفلية فهو المتوقع كسبب للترفع الحروري.

إن استخدام العبارة الإنكليزية التالية يسهل تذكر الأسباب الرئيسية لارتفاع الحرارة:

Wound                           &                        Walking                                 watcr                                wind                                                                                                                                

الأطراف السفلية (أو التهاب الوريد الخثري)               جرح العملية القيصرية                   المجاري البولية                 يشير إلى التهاب الرئة

- إن أكثر سبب شائع للترفع الحروري النفاسي هو التهاب الرحم     Metritis

(التهاب الغشاء الساقط وعضلة الرحم والأنسجة المجاورة) وهو عادة مترافق مع ترفع حروري في اليوم الأول أو الثاني التالي للولادة.

- أخيراً التهاب غدة الثدي ( Masriris ) يمكن أن يلاحظ في الأسابيع القليلة الأولى بعد الولادة وعادة لدى السيدات المرضعات.

•عند تقييم مريضة ذات ترفع حروري نفاسي فإن تاريخ وتفاصيل عملية المخاض والولادة يمكن أن يساعد في الوصول إلى سبب الإنتان (فمثلاً المريضة التي لديها التهاب الالتهاب الأغشية الأمنيوسية وكانت تشكو من ارتفاع حرارة أثناء المخاض فالشك الغالب هو التهاب الرحم كسبب للإنتان وارتفاع الحرارة.

- تفاصيل أكثر عن شكوى أو أعراض تتعلق بالجهاز التنفسي أو اضطراب جهاز الإطراح البولي أو ألم حوضي بطني أو مضض هو دليل ذو أهمية كبيرة على سبب الخمج.

معلومات أخرى حول نفس السبب يمكن تقصيها وذلك من خلال سير الحمل والعناية الحملية (مثل أمراض باطنة كالسكري, ارتفاع ضغط الدم ), السؤال عن الأمراض المنتقلة عن طريق الجنس، أو التهاب المهبل.

لدى معاينة المريضة يجب فحص الرئة, والظهر, والبحث عن ألم أو مضض في الزاوية الضلعية الفقرية, جس البطن, كشف تفصيلي عن شق العملية القيصرية, تحري أصوات حركة الأمعاء, الكشف عن العجان والكشف عن وجود إنتان في خزع العجان أو ظهور سحجات خمجية.

-كشف تفصيلي للحوض رغم أن هذا الكشف يمكن أن لا يُظهر أي موجودات إيجابية ما عدا ألم أو مضض لدى جس الرحم والملحقات, إن ملاحظة وجود الهلابة ولونها ورائحتها هام ومساعد, ويعتبر التحري عن وجود كتلة حوضية لدى الجس المهبلي هام خاصة إذا لم يطرأ أي تحسن على حالة المريضة حيث يمكن أن يكون هذا بسبب تشكل خراج حوضي.

-إن زرع الدم ليس إجراءً روتينياً إلا إذا كان الترفع الحروري شديداً ( فوق 39 C ) وترافقت بعروءات مما يوحي بتجرثم الدم أو إذا لم تستجيب المريضة للعلاجات المبدئية .

-فحص الأطراف السفلية هام وخاصة التحري عن وجود وذمة أو ألم في عضلة الساق (وجود تخثر وريدي).

A - التهاب الرحم ( Metritis )

إن أكثر سبب شائع بعد العملية القيصرية هو التهاب الرحم. حيث يسمى خطأً التهاب الغشاء الساقط ( Endomerciris )، ولكن هذه الإنتانات يمكن أن تمتد خلف هذا الحد لتصل إلى عضلة الرحم والأنسجة الرخوة المجاورة وتصل أحياناً إلى تشكل خراج حوضي ولهذا فإن استعمال مصطلح التهاب الرحم هو الأصح في مثل هذه الحالة.

-إن تشكل الفلغمون (( Post cesarean Phlegmon )) هو تشكل كتلة على جانب الرحم بسبب امتداد الإنتان من الرحم إلى جدار الحوض الشكل (1-2)   

- يندر حدوث التهاب الرحم النفاسي بعد الولادة الطبيعية, إلا أنه شائع بعد الولادات الصعبة والقيصريات حيث تتراوح نسبة حدوثه بعد الولادة المهبلية بين 2%-6% بينما يمكن أن تصل إلى50% بعد القيصريات, وتساعد على حدوثه بعض العوامل مثل انبثاق الأغشية الباكر والمديد وتكرار الفحوص المهبلية والمناورات داخل الرحم. واستخدام مرقاب الجنين الداخلي وقياس الضغط الرحمي الداخلي أثناء المخاض, إضافة إلى شق العملية القيصرية.

ومما يلفت الانتباه أن معظم حالات التهاب الرحم تترافق بالتهاب جهازي من خلال الطرق التالية:

1-الطريق البلغمية.

2-الانتقال المباشر عقب تمزّق عنق الرحم.

3- تقيّح التهاب الوريد الخثري وتنخر جداره.

الإمراض Pathogenesis : تترك المشيمة بعد انفصالها وسطاً خصباً لتكاثر الجراثيم وغزوها خاصة إذا ترافقت الولادة بسحجات عديدة في عنق الرحم والمهبل والعجان ، وتعتبر جميع هذه المناطق أمكنة مناسبة لدخول الجراثيم التي تصل إلى هناك نتيجة عدوى خارجية بسبب عدم التقيد بقواعد النظافة أثناء المخاض والولادة, أو المتواجدة في عنق الرحم والمهبل بحالة خمول وتنشط عقب رضّ النسيج وتشكل الأورام الدموية, ويعتبر رض الأنسجة وتموتها عاملين أساسين لنمو الجراثيم التي تجد وسطاً خصباً لتكاثرها.

- إنّ الترفّع الحروري هو علامة هامة في تشخيص التهاب الرحم النفاسي حيث يمكن أن يترافق مع ألم أو مضض أثناء الجس المهبلي للرحم, وقد نلاحظ علامات التخريش البريتواني الناتجة عن الاتهاب إضافة إلى ضعف حركة الأمعاء أو خذلها وهذا قد يعبر عن التهاب حاد ومنتشر وإمكانية تشكل خراج حوضي.

- يمكن أن يتراوح ارتفاع الكريات البيض بين 15000-30000 كرية /مل3، ولكن ارتفاع الكريات البيض قد يحدث في الولادات الطبيعية في الساعات أو الأيام الأولى.

- تشكو المريضة عادة من آلام بطنية ويلاحظ نقص انطمار الرحم مع مضض في طرف واحد أو اثنين.  

- تكون الهلابة غزيرة عادة وكريهة الرائحة, وإن غياب الرائحة لا ينفي وجود الخمج.

- كما هو الحال في الالتهابات الحوضية فإن التهاب الرحم النفاسي هو من مصدر جرثومي متعدّد ( Polymicrobial ) حيث تتواجد كلا المتعضيات الهوائية واللاهوائية مع زيادة المتعضيات اللاهوائية.

(الجدول 1-3)       

- بما أن البكتريا تتواجد عادة في المهبل وباطن عنق الرحم, فإنه من الصعب إجراء مسحة من باطن الرحم بشكل صحيح لأن مرور المسحة يلوثها خلال عبورها لعنق الرحم والمهبل, لهذا وعلى أسس عملية فإن العلاج بالصادات يكون باستعمال صادات واسعة الطيف لتغطية معظم الجراثيم ودون عمل زراعة.

- يوجد اختيارات مختلفة للصادات عند البدء في العلاج ومعظمها ناجح.

إن استعمال مضاد حيوي وحيد له فائدة وهي سهولة الاستعمال وأقل كلفة. ويفضل استعمال السيفالوسبورينات (( C e fotirin cefutetaz )) غالباً.

- الجمع بين مضادين حيوين أيضاً شائع الاستعمال (مثل Aminoglycoside ,Ampicillin ) أو جمع الـ Clindamyein مع الـ gentamicin , ولكن باستعمال هذه الصادات فإنه لا يزال هناك فجوة صغيرة لتغطية كل المتعضيات ولهذا فقد جرى اعتيادياً إضافة مضاد حيوي ثالث إذا لم يكن هناك استجابة خلال الـ48-72 ساعة ) ويفضل علاج المريضة داخل المشفى وتعطى هذه الصادات عن طريق الوريد حيث يستمر إعطاؤها وريدياً حتى تتماثل المريضة للشفاء وتختفي الأعراض وتعود حركة الأمعاء لطبيعتها وتعود الحرارة إلى المسنوى الطبيعي على الأقل لمدة 24 ساعة (الجدول 1-4).

الصادات المستعملة في علاج التهاب الرحم النفاسي

نظام علاج أحادي:

▪ كل 8 ساعات، وريدي،   1 gm	Cfaozolin
▪ كل 12ساعة، وريدي،   2 gm	Cefotetan
▪  كل 8 ساعات، وريدي،   1-2 gm	Cefoxitin
▪ كل 6 ساعات، وريدي، 1.5-2 gm	Ampicllin مع sulbactam ( Unasyn )
▪ كل 6 ساعات وريدي، 3-1 gm	Ticarcillin/Clavulanic Auj (Timentin)

 

نظام علاج متعدد:

Clindamycin-doxcycline

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 900 mg               Clindamycin          

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 70-100 mg           geutamicin         

Clindamycin-Aztreonam

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 2gm                    Clindamycin

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 2mg                      Aztreonam   

Cefoxitin-doxgexyclinc

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 1-2 mg                  Cefoxitin    

▪ كل 8 ساعات، وريدي، 100 mg                 Doxycycline

Ampicllin genta/Clindumycin

▪ كل 6 ساعات، وريدي، 2mg                          Ampicillin

                                                                   Gentamicin

                                                            Clindamylin           

                                  

وإنّ تشكل خراج حوضي يفاقم حالة المريضة, ونستدل عليه من استمرار الترفع الحروري رغم استعمال الصادات, وتأخر في عودة حركات الأمعاء الحوية, وزيادة الوعكة أو الفتور في الجسم, مع تمركز منطقة الألم البطني أو الحوضي, وجس كتلة في الحوض/ البطن.

ومن المفيد استعمال التصوير بالأمواج فوق الصوتية, أو التصوير الطبقي المحوري أو استخدام المرنان لتشخيص الخراج الحوضي, وتدبير هذه الحالة عادة بتفجيره عن طريق البطن عند تبارزه إليها أو إجراء فتح رتج دوغلاس عند تبارزه إلى هناك, أو إجراء فتح بطن إذا لزم الأمر أو ربما نحتاج لفتح بطن إسعافي عند الشك بتفجير الخراج إلى داخل الفجوة البطنية.

- إن إعطاء صادات وقائية بجرعة واحدة عند عمل القيصرية بعد قطع الحبل السري وَجِد أنه ينُقِص وبشكل ملحوظ نسبة العدوى النفاسية.

B -العدوى والمضاعفات التنفسية

المضاعفات التنفسية شائعة خاصة في الـ24ساعة الأولى بعد الولادة وخاصة إذا استعمل التخدير العام في الولادة. إن انخماص الرئة Atelectasis شائع أيضاً باستعمال التخدير العام. إن التدريب قبل الولادة على كيفية استعمال المستنشقات أثناء الشهيق وأيضاً استعمالها بعد الولادة وبالطريقة الصحيحة   وتحت المراقبة, فهو ينقص وبشكل ملحوظ نسبة وحِدّة هذه المضاعفات.

ذات الرئة الاستنشاقية ( Aspiration Pneumonia ) هي اختلاط قد يحدث بعد أي علاج جراحي. خاصة عند استعمال التخدير العام في الحمل.

C - التهاب المجاري البولية

إصابة شائعة بعد العملية القيصرية، ويمكن أن تحدث بعد الولادة الطبيعية.

- إن قثطرة المثانة ( وهي تمارس عادة عند إجراء العملية القيصرية   أو التخدير القطني ) تسهل دخول الجراثيم إلى المجاري البولية السفلية وهذا بدوره يؤدي إلى حدوث التهاب المجاري البولية وأعراضه من زحير بولي (زحير Lysurea ) وألم أثناء التبول وهو ليس شائع في فترة النفاس كما هو في الأوقات الأخرى وذلك لقلة حساسية المثانة في هذا الوقت, وتعدد البيلات ( Frequency ) وهو عرض شائع بعد الولادة الطبيعية مقللاً من أهميته في هذا الوقت ويسبب مضض عند ال زاوية الضلعية الفقرية حيث يشير إلى التهاب في المجاري البولية العليا.

- عند الشك بالتهاب المجاري البولية فإن فحص البول مع زرع عينة منتصف التبول عن طريق القثطرة البولية يدلنا على إمكانية وجود الالتهاب, ونبدأ باستعمال أحد المضادات الحيوية إذا كانت المريضة غير مرتاحة من أعراض الالتهاب, وإن استعمال المسكنات مثل ( Phenazopyridine ) بجرعة 200ملغ ثلاث مرات يومياً مفيد في هذه الحالة.

-إن الصادّ أو المضاد الحيوي المستعمل يمكن أن يتغيّر تبعاً لنتيجة زراعة البول وهي عادة تكون متوفرة بعد24 ساعة من أخذ العينة.

D - التهاب جرح العملية وتفتّحه

إن التهاب مكان الجرح بعد العملية القيصرية يمكن أن يحدث، ولكنه غير شائع (3%-8% في معظم المراجع ) ويمكن أن تنقص إلى 50% من النسبة المذكورة باستعمال الصادّ الحيوي وقائياً أي بعد قطع الحبل السري.

- عوامل خطورة تؤهب لذلك مثل البدانة، مرض السكر، العلاج بالكورتيكوستيروئيد , مثبطات المناعة . فقر الدم, عدم إرقاء نقاط النزف بشكل مناسب, مع تشكّل قيلة دموية.

- تعاني عادة المريضة من ترفع حروري مع ألم في مكان جرح العملية ووجود مضض واحمرار الأنسجة حول الجرح وهي غالباً ماتشاهد في اليوم الثالث أو الرابع بعد العملية.

أحياناً يوجد تَحجّر أو تصلّب مع ظهور خراج في مكان الجرح وتدبيره كما هو مع أي خراج, يجب أن يُسبر الجرح لنحِدّ من امتداد الالتهاب, ولنتأكد أن اللفافة أو القميص ( Rectus sheath ) متماسك وملتحم ولنسمح بتصريف جيد للقيح.

- ويجب أن نقوم بالزرع من مكان الالتهاب, وبعد ذلك نبدأ بإعطاء الصادّات واسعة الطيف, رغم أنه أحياناً يكفي فتح الجرح وصنع تصريف جيد بدون إعطاء صادّات يمكن أن يكون كافياً للعلاج.

- في حال امتداد الالتهاب إلى اللفافة وانفتاحها فإنه يجب إعادة المريضة إلى غرفة العمليات وذلك لاستئصال الأنسجة الميتة بشكل مناسب وإعادة خياطة الجرح والاعتناء به كجرح متقيّح هو التدبير الصحيح.

● التهاب جرح خزع العجان ( Episiotomy ) نادر جداً   (≈ 0.4 %) وقلّة التهاب هذا الجرح مثيرة للعجب لأنّ مكان الجرح هو وسط جرثومي طبيعي. والجرح الملتهب يبدو متورماً ومؤلماً وربما يكون مفتوحاً بعد تقطع الخيوط المستعملة في خياطته المبدئية وذلك بسبب الالتهاب.

- تدبير هذه الحالة يتم بإزالة القطب والسماح بتصريف جيد وهذا يسمح بتحديد العدوى وشفاء الجرح.

- إجراء حمام نصف يومي ( Sitrzbaths ) يساعد في التئام الجرح, وبعد ذلك إجراء خياطة ثانية ربما يكون ضروري بعد تنظيف الجرح من الأنسجة المتموتة إذا لم يتم انغلاقه تلقائياً.

● التهاب اللفافة التنخري (( Necrotizing fasciitis )) التهاب نادر الحدوث في منطقة العجان وفي مكان جرح العملية البطنية وسببه عدوى الجرح بالجراثيم المنتجة للغاز ومنها المطثيات Clostrelium .

- إن هذه الحالة الخطرة مميتة وممتدة عادة, حيث يتضمن امتدادها إلى الأنسجة تحت الجلد والعضلات واللفافة ويمكن أن تمتد إلى الأسفل على امتداد الفخذ وإلى أعلى امتداد البطن والصدر, وهذه الأنسجة الميتة يجب أن تُجرف وتستأصل حتى الوصول إلى الأنسجة الحية السليمة. ويجب إعطاء صادّات واسعة الطيف مع دعم للجهاز الوعائي القلبي وإجراء طعم جلدي لتغطية المنطقة المصابة وهذه هي بشكل عام التدابير لمثل هذه الحالة، وبدون إجراء مثل هذا التدبير السريع فإن وفاة المريضة يمكن أن تكون مؤكدة وحتى مع إجراء هذا التدبير فإن 50% من المريضات المصابات بالتهاب اللفافة التنخري لا يعشن, وإن المفتاح الرئيسي لمثل هذه الحالة هو إدراك مبكر لإمكانية حدوثها عند التهاب جرح العجان أو جرح العملية القيصرية.

E –التهاب الوريد الخثري الحوضي ( (Septic pelvic thrombo phlebitis

وهو التهاب غير شائع وعادة يكون تالياً للالتهاب الحوضي. إن تصريف الدم الوريدي للأحشاء الحوضية يميل إلى الجريان من الاتجاه الأيسر إلى الاتجاه الأيمن من خلال الوريد المبيضي الأيمن. وإن ركود الدم في هذه الأوعية المتوسعة إضافة إلى وجود الجراثيم العديدة (إذا حصلت العدوى) يمكن أن يقود لحدوث تخثّر الدم في الأوردة الملتهبة الحوضية ومن الطبيعي أن إصابة هذه الأوردة تؤدّي إلى انطلاق صمامات إنتانية باتجاه الرئتين وأماكن أخرى من الجسم عن طريق الوريد الأجوف السفلي.

- سريرياً يتجلى هذا الالتهاب باستمرار الترفّع الحروري وتسرّع نبض القلب بعد عدة أيام من إعطاء الصادات لعلاج التهاب رحمي مفترض.

عادة المريضة لا تعاني من أعراض المضض الرحمي أو أعراض اضطراب الجهاز الهضمي, ورغم أنه من الممكن تشخيص مثل هذه الحالة بإجراء تصوير طبقي محوري أو رنين مغناطيسي فإن العادة هي البدء بالعلاج التنبؤي ( Empiric ) وذلك باستعمال الـ Heparin .

- إن تحسن هذه المشكلة عادة يكون خلال الـ24 ساعة التالية حيث يختفي الترفع الحروري ويعود تسرع نبض القلب إلى الطبيعي، وعند التأكد من التشخيص وإثباته فإن استعمال مضادات التخثر ينصح به بالاستمرار على الأقل لمدة 7-30 يوم.

F - التهاب الثدي Mastitis

ويحدث عادة عند النساء المرضعات, ويظهر غالباً بعد عدة أسابيع من الولادة ويمكن أن يظهر أيضاً بشكل متأخر.

مبدئياً الأعراض ربما تكون غير واضحة وغالباً المريضة تشكو من ترفع حروري ملحوظ ((غالباً أكثر من 38 C ْ )) وعرواءات وقشعريرة وسوء الحالة العامة.

الأعراض ربما تكون غامضة رغم وجود مضض إذا سئلت المريضة عن ذلك, وغالباً ما تظن المريضة أنها مصابة بنوبة رشح, مما يدفع المريضة لتسأل طبيبها عن أنواع الأدوية المناسبة للرشح أثناء الرضاع.

تظهر علامات التهاب الثدي بعد بداية الأعراض وتحدّد في الأيام التالية, ويظهر الاحمرار ويصبح المضض مجسوساً إضافة إلى تحجر وقساوة لدى الجس على منطقة جزئية من الثدي, وعادة يكون الالتهاب أحادي الجانب, وعند تطور الالتهاب ليظُهِر ترفع حروري وأعراض أو شكوى موضعية وعامة فإن الالتهاب يتطور بسرعة إلى إنتان جهازي خلال ساعات.

- وعند اجراء زرع من مسحة لمفرزات الثدي فإننا نجد Staphyloccus aureus في50% من الحالات, ولا يوجد متعضية أخرى مسيطرة في نتائج الزرع في الحالات الأخرى.

-مصدر العدوى عادة هو بلعوم الرضيع وهذا يعني أنه يجب علاج الطفل أيضاً عند معالجة الأم. ونظراً لغالبية التهاب الثدي بالمكورات الذهبية فإنه لم يعد حاجة لعمل زراعة لمفرزات الثدي بشكل روتيني, ونبدأ عادة بإعطاء المضاد الحيوي المقاوم للبنسلين وينصح بـ ( dicloxacillin )500 ملغ فموي كل 6 ساعات في مثل هذه الحالة. ويكون اختفاء أعراض المرض ملحوظاً وسريعاً أيضاً مع تحسن واضح بعد 24-36 ساعة, يجب أن تنّبه المريضة لإكمال جرعة المضاد الحيوي كاملاً لمنع تكرار الالتهاب, وليس من الضروري إيقاف الرضاع الوالدي على الثدي المصاب.

إن الترفّع الحروري هو عامل هام للتفريق بين التهاب الثدي وانسداد قناة الحليب وأحياناً يوجد صعوبة للتفريق بين الاثنين وفي هذه الحالة يجب إعطاء الصادّات على أساس تجريبي ( Empiric trcatmen ).